(三)总体目标
到2025年，以基本医疗保险为主体，大病保险为延伸、医疗救助为托底，补充医疗保险、商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助共同发展的多层次医疗保障制度体系基本成熟定型，初步形成我市“整体智治”的现代化医疗保障治理体系，打造“公平医保、精准医保、赋能医保、数字医保、绩效医保、法治医保”，着力推进全覆盖可持续多层次医疗保障体系建设、医疗救助、医保基金监管、医保经办等工作，不断提升参保群众的获得感、幸福感。
——制度体系更加公平。基本医疗保险市级统筹全面做实，实现待遇政策公平统一，医保制度碎片化问题解决取得实质性进展，城乡间、区县间医疗保障水平差距明显缩小，大病和慢性病保障水平显著提升，长期护理保险制度建设有力推进。巩固和促进社会医疗保险与补充医疗保险间的互补衔接，建立公平适度的多层次医疗保障制度体系。
——筹资机制更加健全。医保参保缴费政策逐步完善，参保人员、用人单位和政府等各方责任更加均衡。以收定支、收支平衡的可持续筹资运行机制全面建立。个人参保缴费意识明显提升，适应新业态从业人员的参保缴费服务逐步建立健全。医疗救助筹资水平不断提高。
——医保服务更加优质。以智慧医保建设为依托，建设数字医保，实现医疗保障公共服务升级，打造高品质、有温度的体验式医保服务品牌。加强全市信息化系统建设，强化服务数字支撑，实现医疗保障30分钟服务圈，参保人员满意度全面提升，医保关系转移接续、异地就医直接结算服务更加便捷。
——治理效能更加显著。公平医保、精准医保、赋能医保、数字医保、绩效医保、法治医保建设效能逐渐显现，医疗保障在医药服务供给侧改革中发挥更重要作用。医保信用体系建设取得显著成效，现代化医疗保障治理体系基本形成。
——医保法治更加健全。加快医疗保障的法治建设步伐，提升医疗保障的法治化水平。建立健全医疗保障基金监督管理法治体系，规范医疗保障基金监督管理，确保医疗保障基金安全。实现医疗保障基金监管法治化，做到有法可依。加强医保执法，避免行政不作为，确保执法到位，探索建立专业、成熟的医疗保障执法队伍和管理规范，持续打击欺诈骗保行为。
表：“十四五”时期丽水市医疗保障主要发展指标
序号 指标 2020年实际值 2025年目标值 指标
属性
1 基本医疗保险户籍人口参保率(%) >99% >99% 约束性
2 基本医疗保险政策范围内住院报销比率(含大病保险)(%) 职工 85% >85% 约束性
城乡居民 70% >70% 约束性
3 门诊政策范围内慢特病报销比率 职工 86.55% >90% 约束性
城乡居民 73.83% >80%
4 基本医疗保险基金年支出增长率(%) <10% <10% 约束性
5 医保“双随机、一公开”检查覆盖率(%) 10% >80% 约束性
6 住院费用跨省直接结算率(%) 48% >50% 预期性
7 医疗保障政务服务满意率(%) — >85% 预期性
8 医保电子凭证定点医疗机构覆盖率 89.67% 100% 预期性
9 医保信用监管体系定点医药机构覆盖率 — >95% 约束性
10 商业健康保险赔付支出占卫生总费用比例 3%左右 10%左右 预期性
三、主要任务
(一)健全多层次医疗保障制度体系
以医保领域共同富裕建设为契机，全面建立起以基本医疗保险为主体，医疗救助为托底，补充医疗保险、商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助共同发展的多层次医疗保障制度体系。
推进医保领域共同富裕建设。将共同富裕融入我市医疗保障各项制度政策，切实提升医疗保障制度的公平性、可持续性、高效性。系统检视基本医疗保障制度设计及运行情况，按照“覆盖全民、统筹城乡、公平统一、高效便捷”的要求，明确制度的职责定位、保障范围、待遇水平和筹资机制，同时考察基本医疗保障制度的运行环境及其变化，评估制度与环境的适应性和协调性。做实基本医保市级统筹，合理均衡区域、城乡缴费待遇基准，推动区域间医疗保障协调一致。保持职工医保的保障待遇基本稳定，建立对于居民医保制度待遇增长机制，以“抑峰填谷”的思路，缩小群体间的医疗保障待遇差距。充分发挥医保的托底作用，更加注重破解发展不平衡不充分问题，缩小医疗保障城乡差距，助力高质量的共同富裕发展。
做实基本医疗保险市级统筹。按照制度政策统一、基金统收统支、管理服务一体的标准，全面做实基本医疗保险市级统筹。实现具有丽水特色的“政策统一、待遇统一、经办统一、信息统一、征缴统一、分担统一”的“六统一”市级统筹管理模式。统一职工医保、居民医保的政策制定，实现政策待遇的公平统一，增强制度公平性。统一医保基金征缴和拨付流程，实行医保基金统收统支，实现职工医保、居民医保基金的全市统一管理和使用，实现医保基金的区域共济。统一编制我市职工医保基金、居民医保基金收支预算。均衡医保基金筹资责任，综合考虑医疗保障待遇、经济发展和人口结构等因素确定筹资标准，均衡个人、用人单位、政府三方筹资缴费责任。定期统计和分析医保基金数据，加强医保基金风险预判和风险点监管，确保基金的抗风险能力和可持续性。
积极引导商业健康补充医疗保险参与多层次医疗保障体系建设。按照“政府引导、公益运行、商保承办、自负盈亏”的原则，推进“浙丽保”持续提质升效，实现与基本医保实现互补衔接、协调发展，为完善公平适度的多层次医疗保障体系提供丽水经验。坚持以市场机制、保本微利为运营导向，以重特大疾病保障为重点，探索在“浙丽保”制度基础上的产品创新、服务创新、赔付优化、缴费与待遇挂钩等多种措施，稳定补充医疗保险的参保率。引导商业保险机构向互联网经营模式转型，全面落实商业健康补充保险参保便利性和理赔“一站式”。鼓励利用个人账户基金结余购买商业健康补充医疗保险产品。
专栏1 商业健康补充医疗保险工程“浙丽保”
持续深化政府引导型商业全民健康补充医疗保险“浙丽保”制度建设，有力推进“浙丽保”的扩面提效和总结提升，不断完善多层次医疗保障制度体系。
(一)推行医保制度有序衔接
深化医保政策研究，精准回应群众保障需求，着眼可持续运营，通过创新重大疾病医疗保险制度，织密扎牢社会保障网，破解“因病致贫返贫”难题，助力全省共同富裕示范区建设。推进“浙丽保”与原有保障体系有机衔接，提升群众医疗保障水平。
(二)创新医保制度运行模式
通过政府引导，发挥市场的积极作用，着力解决商业健康保险领域长期市场失灵、覆盖率低下等诸多问题;通过商保承办，引入市场机制解决政府财力有限、现有医保政策目录外费用不能报销等问题，实现政府有为、市场有效、群众有感。围绕“政府主导、公益运行、商保承办、自负盈亏”的原则，推动“浙丽保”产品持续完善，形成医保制度运行模式创新的丽水模板。