(二)存在问题
“十三五”时期我市医疗保障事业发展取得的重要成就成为“十四五”时期推动医疗保障事业高质量发展的基础条件，但与此同时，医保领域人民日益增长的美好生活需要和不平衡不充分的发展之间的矛盾依然突出，我市医疗保障事业发展还存在一些问题与不足。具体体现为：
一是市域范围内医疗保障发展不均衡。由于基本医保基金统筹层次低以及各地发展过程中形成的基础差异，存在城乡之间医疗保障待遇不均衡，区域医保基金支付能力不均等的问题。全面做实市级统筹还需要进一步创造条件，全市医疗保障制度的公平性和持续性有待进一步提高，发展不平衡依然是我市医疗保障事业高质量发展的制约因素。
二是医保基金综合监管能力有待提高。丽水是医保基金综合监管省级试点单位，但是由于医保部门缺乏专门的执法队伍，与司法部门案件移送、案情交流等工作机制尚未健全，经办机构内控管理制度尚未健全，医保行政监管和协议监管的关系尚未厘清，尤其是中小定点医药机构的监管缺乏有效手段。“十四五”期间，面对医保基金监管中存在的问题，需要进一步健全监管制度、完善激励约束机制、提高参保人员的法律意识，提高医保基金综合监管能力。
三是医保发挥优质医疗服务资源配置的调动作用亟待加强。“十三五”时期，虽然我市医保在推动尊龙凯时注册的支付方式改革、医疗服务价格改革和推动药品耗材集中采购取得了一定成就，但是“三医联动”的协同发力还需要加强，医保支付手段需要进一步激发医疗机构和医疗服务提供者合理控费的内在动力，医保在调动优质医疗服务资源配置中的作用有待加强。
(三)面临的机遇与挑战
“十四五”期间是丽水市全力推动山区跨越式高质量发展和革命老区振兴的新机遇期，是把共同富裕融入医疗保障各项政策制度的战略时期，也是全面推动符合丽水特色医疗保障事业高质量发展的关键时期。中共中央、国务院发布的《关于深化医疗保障制度改革的意见》作为全面深化医疗保障制度改革的纲领性文件，为我市医疗保障的深化改革指明了方向、提供了基本依据。在社会和政府数字化转型的背景下，丽水医保全面推进公共医保服务数字化改革，创新了医保的管理方式、服务方式和行为方式，提高了医保的服务效率，也为我市医保经办能力的提高奠定了基础。随着丽水市医保改革的深入推进，将建立市级统筹管理模式，全面做实基本医保市级统筹，实现基本医保基金市级统收统支。同时，随着我市人民的健康意识持续增强，群众的风险与保险意识增强，“浙丽保”顺利开展，市场与社会力量日趋成熟，为商业健康保险产品的供给和发展提供了良好的社会环境。人民群众对高质量的医疗保障服务有更高的期待，医疗服务和公共卫生服务需求加快升级，对做好医疗保障工作提出新要求，对医保事业发展提出新挑战。
优生优育的新人口政策和人口老龄化趋势对我市医疗保障事业提出新任务。以“一老一小”为重点，建立健全覆盖全生命周期的医保服务体系。一是建立促进优生优育的医保政策，保障孕产妇和儿童健康、综合防治出生缺陷、人类辅助生殖技术、生殖健康的医疗服务需求，以满足更多家庭的生育意愿，提振生育水平。二是我市人口结构变化加速转型，老龄化、高龄化将对医疗保障事业提出新任务。据第七次人口普查数据显示，我市60周岁及以上常住人口53.25万人，占人口总数的21.24%，65周岁及以上人口38.53万人，占比15.37%，老年人口规模大、占比高，标志着我市已进入中度老龄化社会。如何满足老年人对慢性病、长期照护、康复护理日益增多的需求，如何应对不断提高的全社会的医疗保障和照护成本，如何设计和建立长期护理保险制度，将是丽水市“十四五”期间医疗保障制度建设需要解决的重大问题。
数字化改革对医保领域高质量发展提出新要求。面对医保经办提效和医保监管能力不足的严峻形势，以及进一步加强医保监管的有效性，都离不开大数据推动和数字化转型的加快推进。“十四五”期间，是否能构建数字化转型的整体智治医保体系，决定了公共医保服务的创新能力和“三医联动”的协同推进能力，也决定着我市医保制度可持续性和医保治理现代化的实现程度。
人民日益增长的保障需求对医疗保障事业提出新要求。我国已进入高质量发展阶段，我市的医疗保障事业作为民生工程，必须立足新发展阶段，贯彻新发展理念，构建新发展格局，以推动高质量发展为主题，以改革创新为根本动力，以深化供给侧改革为主线，为增强人民群众获得感、幸福感、安全感贡献医保力量。
二、总体要求
(一)指导思想
高举中国特色社会主义伟大旗帜，坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻党的十九大和十九届二中、三中、四中、五中全会精神，坚持党的领导，坚持以人民健康为中心的发展思想，坚持立足新发展阶段，贯彻新发展理念，融入新发展格局，加快跨越式发展。以数字化改革为牵引，把共同富裕融入医疗保障各项制度政策，着力推进全覆盖可持续多层次医疗保障体系建设、强化医保基金监管、优化医保经办等工作，加快建成覆盖全民、城乡统筹、权责清晰、保障适度、可持续的多层次医疗保障体系，不断提升参保群众的获得感、幸福感、安全感。坚决扛起忠实践行“八八战略”，以浙西南革命精神注魂赋能立根，全面厉行“丽水之干”不动摇，为奋力打造“高水平建设和高质量发展重要窗口”和构建“一带三区”区域格局贡献医保力量，促进丽水市医保治理现代化和可持续发展。
(二)基本原则
——坚持公平普惠，保障基本。
坚持推动基本医疗保险应保尽保，覆盖全民，保障基本。坚持促进机会公平、强化制度公平，逐步缩小城乡医疗保障服务和待遇标准差异，增强对贫困群众基础性、兜底性保障。根据我市经济发展水平，科学确定保障范围和标准，强化各类政策措施的精准性和公平性，保障全体市民的基本医疗保障需求。
——坚持数字赋能，精准高效。
按照数字化改革要求，加强数字技术应用和制度创新，推动医疗保障系统部门核心业务和重大任务流程再造、协同高效。加强医保信息管理系统建设规划，将医保数字化改革优势转化为强大治理效能。推动实现医保功能信息化建设，加强医保信息化建设和信息化人员、队伍配置，提高医保服务能力和服务效率。
——坚持多方协同，稳健持续。
深化医保、医疗、医药“三医联动”改革，建立部门协同机制，构建共建共治共享医保治理格局。完善多层次医疗保障体系，充分发挥政府力量、市场机制、社会慈善等多元主体的作用。均衡明确各方筹资责任，做实基本医疗保险市级统筹，运用好各类政府保障资金，建立筹资动态调整机制，坚持基本医保基金精算平衡，确保基金安全可持续。
——坚持改革创新，提质增效。
深入研究目前医疗保障工作存在问题，增强制度供给，统筹推进改革。坚持在国家基本医疗保障制度体系框架下积极创新，坚持改革的系统性、整体性、协同性，提高医保治理社会化、法治化、标准化、智能化水平，创新保障制度期间着力做好各类制度的有效衔接和部位，丰富服务产品，创新服务方式，保障群众获得高质量、有效率、能负担的医药服务。